En gummigräns – ett alternativ till tydliga principer?

Är det alls möjligt att skapa allmänt accepterade principer för fördelning av hjälpmedel?
Och blir resultatet att pragmatiska beslutsfattare väljer att tillämpa en ”gummigräns” i stället för at hålla sig till fasta principer om vad det offentliga, respektive det privata ska svara för när det gäller hjälpmedel?

Två frågor som belystes när Daniel Bjerstedt, doktor i sociologi och nu verksam vid Stockholms Universitet, redovisade sin studie rörande förhållandet mellan människors egenansvar kontra hälso- och sjukvårdens ansvar när det gäller hjälpmedel och bra produkter för äldre. På vilka grunder fattas dessa beslut?

Daniel inledde med att beskriva några bakgrundsfaktorer: Sverige får en allt äldre befolkning och 70 procent av alla hjälpmedel används av gruppen +65.
Vi kan också se hur produktutvecklingen gör att allt fler grupper kan få hjälp av hjälpmedel.

Allt fler äldre och allt mer hjälpmedel

Två problem måste hanteras när det gäller användningen av hjälpmedel:
• Kostnaderna ökar – från 4,9 miljarder kronor 2005 till förväntade 7,5 miljarder 2030. Merparten av ökningen beror på åldersstrukturen, men även på produktutvecklingen.
• Gränsdragningsproblematiken – var går gränsen för det offentligas åtagande?
Kan vi acceptera stora skillnader i landet och vilka produkter ska falla under det offentliga åtagandet?

Studiens syfte har varit att belysa hur prioriteringar ska kunna göras inom hjälpmedelsområdet. Mindre angelägna insatser ska prioriteras bort till förmån för mer angelägna – men hur och efter vilka kriterier?

Det räcker inte med att hänvisa till vad som är mest effektivt, det måste också baseras på det som upplevs som mest rättvist. Vad som är rättvist är ett moraliskt spörsmål och inte något exakt. Men hänvisning till bl a prioriteringsutredningen från 1995 (SOU 1995:5) landar det, enligt Daniel, i att det är politikerna som måste ange ramarna. Det blir politikerna som får svara för legitimiteten i beslutet.

Frågeställningen handlar om under vilka omständigheter en brukare (eller förskrivare!) som anser att ett hjälpmedel är lämpligt eller nödvändigt, men som inte får förskrivas, har tillräckliga skäl att acceptera ett prioriteringsbeslut som rättvist och legitimt?

Vägledning för politikerna

Daniel tecknad tre ansatser till ett beslutssystem för politikerna så att de kan fatta den här typen av svåra och impopulära beslut om prioritering.
Först gäller det om det är förenligt med den rättsprincip vi har i samhället, vilket kan vara nog så knepigt då juridiken är oklar när det gäller hjälpmedel, och vad ett hjälpmedel är.

Ansats två handlar om rättvisa principer – finns allmänt accepterade principer som ger vägledning till prioriteringsbeslutet? Om så är fallet ger det en förutsägbarhet och prioriteringarna kan ske öppet och alla kan förstå varför de sker: ”Vi har de här pengarna, det innebär att vi bara klarar av detta – och med utgångspunkt från våra principer tar vi bort följande…”

Principer som tillämpas i Halland

Inom Hallands hjälpmedelsverksamhet finns ingen uttalad tydlig prioriteringsordning. Men trots det tar nämnden beslut om vem som får vad, när och hur. Daniel hade noterat tre principer som används när besluten tas idag.

• Lågkostnadsprincipen – ”Är det billiga hjälpmedel står den enskilde för dem, lite dyrare hjälpmedel svarar det offentliga för…”
• Störst-går-förstprincipen – ”Genom att ta bort de lite billigare blir det resurser till de lite dyrare…”
• Normalkostnadsprincipen – ”Barncykel måste alla ha, och det får man stå för själv. Krävs det en specialanpassning står samhället för det. Det finns ett egenansvar för den normala kostnaden.”

Men när principerna ska användas, och rangordnas, uppstår problem, och när gränsdragningsproblemet blir för svårt tillämpas en ”gummigrans” enligt följande resonemang av politikerna:
”Har man en fix gräns – här är det privata ansvaret, här är det offentliga – finns det många som hamnar åt sidan. Därför tror jag på en gummigräns. Det är en gräns som går att förflytta efter människors behov – eller möjligheter”

Det innebär att principerna inte används fullt ut. Det görs avsteg med utgångspunkt från mänskliga hänsynstaganden.

Daniel menade att detta pekade på generella problem vid en fast prioriteringsordning. Om en politisk nämnd ska göra prioriteringar måste det ske på produktnivå. Men det kan slå helt olika på olika brukargrupper. Till exempel en reumatiker som kan behöva 17 olika hjälpmedel, jämfört men någon som bara behöver ett. Och om beslutet hänvisas till förskrivaren finns risk att förskrivaren hamnar i en konflikt mellan del allmännas bästa och brukarens bästa och går runt regelverket.

Ytterligare en invändning handlar om risken för målkonflikter. Det finns mål som inte kan vägas av mot andra, t ex störst behov prioriteras först.
Risken finns att resurser går till de med störst behov oavsett förväntad nytta och kostnad. Det kan komma i konflikt med andra mål, som att hjälpa så många som möjligt eller använda resurserna så effektivt som möjligt.

Den fjärde invändningen är mer övergripande: Går det att alls komma överens om mål och principer? Är det över huvud taget möjligt att skapa allmänt accepterade prioriteringsprinciper? Forskningen pekar på att det inte finns någon enighet om vilka behov som ska ha högst respektive lägst prioritet.

En slutsats av hur vi ska förhålla oss till begreppet rättvisa principer är att de blir svårt att tillämpa.

Rättvis beslutsprocess?

Den tredje och sista ansatsen som Daniel presenterade handlade om rättvisa procedurer. Kan vi skapa en ”beslutsprocess” som gör att besluten om prioriteringar kan accepteras? För att lyckas med det krävs att principerna vägs av mot konsekvenserna av ett beslut för olika brukargrupper och för verksamhetens övergripande syfte och mål.

För att detta ska upplevas som rättvist krävs att grunderna för besluten uppfyller följande:
• Offentliga och tillgängliga. Endast om grunderna till beslutet är öppna visas om de vilar på ett mönster av skäl och principer som kan bedömas av alla som berörs.
• Relevanta i det aktuella sammanhanget. Ett beslut är rimligt om de principer som åberopas kan accepteras som relevanta av dem som är berörda. Men det innebär inte att man måste tycka om beslutet, bara acceptera det som rimligt.
• Mekanismer för omprövning. Ett beslut måste gå att få prövat igen om det kommer fram nya fakta och argument.

Råd till hjälpmedelsnämnden

Daniel Bjerstedt avslutade med att ge några råd till hjälpmedelsverksamheten i Halland.
• Offentliggör prioriteringsbesluten. Genom att hjälpmedelsnämnden kommunicerar sitt sätta att tillämpa prioriteringar ökar chansen att beslutsprocessen upplevs som legitim.
• Varje beslut om att inte tillhandahålla ett visst hjälpmedel ska offentliggöras. Då tvingas också nämnden ta hänsyn till konsekvenserna av vara enskilt beslut och om de är förenliga med de mål som finns för verksamheten.
• Inför en intern ”besvärsprocess”. Det gör att beslutsprocessen kan uppfattas som mer legitim och besluten mer rättvisa.